Владимир Новиков, |
 |
| ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОЙ... ЭНДОДОНТИИ |
| Поводом для написания этой статьи стали случайности, со временем выстроившиеся в логическую цепочку, то есть свидетельствующие об определенной закономерности. Сначала несколько врачей из Калининграда пожаловались на осложнения, возникшие после пломбирования корневых каналов Термафилом и ЭйЭйч Плюс (Топсил). Затем с аналогичными жалобами обратились врачи из Волгограда. Следующим звеном был случай из собственной практики, к счастью, единичный, и опыт коллеги, профессионализм которого не вызывает сомнений. Последней каплей стал визит пациентки Б., пришедшей к нам на консультацию после успешного лечения и протезирования в одной известной московской клинике. |
Не возьму на себя смелость утверждать, что российские врачи-стоматологи работают хуже западных. Целеустремленности и любви к профессии нам не занимать. Однако в силу сложившихся обстоятельств мы получили возможность работать высокотехнологичным оборудованием и современными материалами без соответствующей тщательной подготовки. Первичный опыт, обычно приобретаемый в процессе обучения под руководством опытных специалистов, в наших условиях нередко приобретается экспериментальным путем, в основном на пациентах. Но путь проб и ошибок является не лучшим для профессионалов, чья работа связана со здоровьем человека. Использование современных материалов и технологий в лечении каналов должно основываться на фундаменте классической эндодонтии.
Путь проб и ошибок является не лучшим для профессионалов, чья работа связана со здоровьем человека
Эндодонтия считается одной из самых сложных областей стоматологии. Связано это со многими факторами. Корневая система имеет сложнейшее строение. Узкие щелевидные пространства в пористой структуре корня создают идеальные условия для развития микрофлоры: здесь постоянная влажность, высокая температура, замкнутое пространство, наличие питательных веществ. Доступ к корневым каналам зачастую затруднен, сами зубы находятся в среде полости рта, содержащей множество микроорганизмов. Причиной же почти всех "эндодонтических" заболеваний является микробная инфекция, а точнее, наличие в корневых каналах условий для существования и развития микроорганизмов, с которыми сам наш организм справиться не может. Таким образом, главной задачей эндодонтии можно считать устранение инфекции, то есть избытка микроорганизмов, из корневой системы и сохранение стабильного равновесия эндодонта и периодонта.
Принципы лечения корневых каналов
К настоящему времени основные принципы и правила лечения корневых каналов уже сформированы. В классической эндодонтии выделяются четыре главных задачи, реализация которых позволяет с большой долей уверенности прогнозировать успех лечения:
1. Формирование доступа к корневой системе
2. Механическая обработка корневых каналов с созданием конусности
3. Медикаментозная обработка корневых каналов
4. Герметичное пломбирование корневых каналов
Формирование доступа к корневой системе предполагает препарирование кариозной полости, полости зуба, обработку устьевой части корневых каналов таким образом, чтобы обеспечить прямолинейный доступ к средней трети всех корневых каналов.
|
Медикаментозная обработка корневых каналов предполагает растворение и удаление остатков мягких тканей, а также максимально возможную дезинфекцию корневой системы.
Пломбирование корневых каналов проводится для герметизации внутреннего пространства корня с заполнением всех доступных пространств стабильным пломбировочным материалом. Такое завершение лечения должно лишить микроорганизмы идеальной среды обитания, возможности размножаться и вызывать осложнения.
Только тщательное выполнение всех четырех этапов может служить основанием для благоприятного прогноза при работе в стиле классической эндодонтии. Известны и широко применяются методы химической (резорцин-формалин) и электрохимической (депофорез) дезинфекции корневых каналов. В определенных условиях эти методы имеют право на жизнь, но, к сожалению, они нетехнологичны с точки зрения комплексного лечения зуба. Поэтому стоматологи всего мира отдают предпочтение надежным и предсказуемым методам механической обработки корневых каналов и пломбирования гуттаперчей с пастой-герметиком (силером).
С появлением вращающихся никельтитановых инструментов формирование доступа и качественная механическая обработка корневых каналов стали подвластны большинству стоматологов. Однако легкость первых этапов лишь облегчает проведение последующих, но не заменяет их. Краеугольным камнем здесь является химическая обработка. Безусловно, чем шире корневой канал, тем проще его промыть. Однако высокая скорость работы зачастую не позволяет химическим растворам сделать свое дело даже при широком корневом канале. Закончив механическую обработку, стоматолог сразу хочет приступить к пломбированию, а ведь для любой химической реакции требуется время, особенно если речь идет о растворении тканей. Мощная анестезия лишает пациента болевой чувствительности, а доктора - чувства страха. Однако весьма популярная девитализация зубов под металлокерамику с пломбированием каналов в то же посещение может иметь неприятные последствия. Остатки пульпы в боковых ответвлениях и апикальной дельте - прекрасная среда для развития микроорганизмов. Основной ствол корневого канала, запломбированный до верхушки, служит в этом случае лишь для красоты на рентгенснимке. Известно ведь, что объем внутреннего пространства основного ствола корневого канала составляет менее половины общего объема пространства эндодонта.
| Мы рассмотрели вариант правильного выполнения первых двух
принципов лечения. А ведь и здесь могут быть допущены ошибки - например,
если герметизм корневого канала нарушен "разбитой" верхушкой.
А если сформированы поднутрения и микроуступы? А если врач пользуется для
дезинфекции корневого канала не гипохлоритом натрия, а перекисью водорода?
А какой настоящий процент гипохлорита натрия используется, учитывая его
быструю инактивацию? Применялся ли в процессе обработки ЭДТА-содержащий
препарат, например, Глайд? А если корневой канал полностью не высушен? Как
видим, существует множество причин, угрожающих неудачей. Размышления привели к осознанию значения пасты-герметика (силера) при пломбировании корневых каналов. Основным пломбировочным веществом для корневых каналов должна быть гуттаперча, которая является нейтральным и устойчивым к внешним факторам материалом. Она должна заполнять 99% доступного для пломбирования пространства корневой системы. Обладая пластичностью, гуттаперча на сегодняшний день является самым технологичным материалом. Паста-герметик же предназначена только для заполнения пространств между стенками канала и гуттаперчевой массой, для проникновения в мельчайшие доступные ответвления и склеивания самих гуттаперчевых штифтов. В идеале, в качестве такого герметика должно выступать нейтральное текучее рентгенконтрастное пастообразное вещество, не подвергающееся растворению с течением времени. Таким веществом является ЭйЭйч Плюс (Топсил, входящий в комплект Термафила, - это тот же материал). Многолетняя практика использования ЭйЭйч Плюс и сорокалетняя практика использования его предшественника ЭйЭйч 26 полностью подтверждают их функциональность. Где же причина неудач? К сожалению, наша жизнь далека от идеала. Технология лечения зачастую не соблюдается, точнее, технология лечения современными материалами, приносящими наименьший вред пациенту. Сказывается опыт работы мощными и даже где-то варварскими методами мумификации всего и сразу, отсутствие четких регламентирующих положений. Принципиальным моментом неудач в нашем случае можно считать плохую подготовку корневых каналов: отсутствие полной сухости, затрудненный доступ, недостаточную ирригацию и химическую обработку, использование метода витальной экстирпации пульпы и пломбирования в одно посещение при недостаточной продолжительности обработки корневых каналов. Все эти ошибки могут проявиться при применении нейтральных герметиков, таких как ЭйЭйч Плюс. Высококлассный материал несовместим с нарушением технологии. Принципиальным моментом неудач можно считать плохую подготовку корневых каналов Что же делать, если наша жизнь по тем или иным причинам далека от идеала? Современные девитализируюшие пасты изготовляются на основе очень мощного антисептика, поэтому кроме девитализации и уплотнения тканей пульпы здесь проводится еще и дезинфекция. В качестве промежуточного временного пломбировочного материала можно использовать гидроксид кальция, особенно при витальной экстирпации. Это позволит продезинфицировать и очистить корневой канал. Раствор для ирригации при механической обработке должен находиться в корневом канале не менее 30 минут с периодической заменой. Лучше всего применять гипохлорит натрия 5%, так как 3% быстро инактивируется. Введение такого раствора лучше осуществлять тонкой эндодонтической иглой. Химическая обработка корневого канала должна проводиться с участием ЭДТА, например, пасты Глайд. Применение же ультразвука помогает очистить труднодоступные места корневого канала, потенцирует действие химических веществ. При пломбировании могут использоваться пасты-герметики с терапевтическим действием: Эндоспад, Пульписпад, Пропилор и др. Компоненты этих паст обладают антисептическим действием. К таким пастам можно отнести и обычную цинкок-сидэвгенольную пасту. Эвгенол обладает слабым дезинфицирующим действием, которого в некоторых случаях было бы достаточно для "окончательной" обработки корневых каналов. Кортикостероиды, параформальдегид не являются желанными веществами для нашего организма. Добавление антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств может быть оправдано только клинической необходимостью. При использовании методов латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи количество пасты-герметика минимально, а содержащийся в составе классических паст эвгенол взаимодействует с оксидом цинка гуттаперчи, образуя гомогенную нерастворимую массу. Таким образом, чтобы избежать растворения цинкоксидэвгенольной пасты со временем, следует использовать методы плотного заполнения канала гуттаперчей. Создаваемое при этом давление в корневом канале будет способствовать заполнению боковых ответвлений. |
|
Заключение
Современная эндодонтия дает возможность врачу работать быстро и эффективно. Следуя четырем постулатам эндодонтического лечения и выбирая лучший с клинической точки зрения материал, мы сможем избежать "неприятных неожиданностей" после завершения лечения.